Syarat & Ketentuan

Dengan ini setuju untuk berpartisipasi dalam pemeriksaan (GenomAGE/GenKU). Saya mengerti bahwa:

  1. Identifikasi variasi dalam gen(-gen) ini dapat membantu dokter dalam pemilihan teknik pengobatan yang tepat (untuk farmakogenomik) serta manajemen pasien yang lebih baik dan/atau penentuan diet serta kebugaran.
  2. Saya memahami bahwa tujuan dari tes ini adalah untuk memberikan informasi bagaimana varian DNA yang diuji dapat mempengaruhi risiko kondisi kesehatan umum tertentu. Individu yang diuji tidak boleh melakukan perubahan apapun pada perawatan medis apa pun (termasuk tetapi tidak terbatas pada perubahan pada dosis atau frekuensi obat, diet dan olahraga, atau perencanaan kehamilan) berdasarkan hasil pengujian genetic tanpa berkomunikasi dengan profesional perawatan kesehatan.
  3. Saya mengerti bahwa apabila status risiko saya menunjukkan “risiko rendah” untuk suatu penyakit, maka hal itu tidak berarti bahwa saya tidak mungkin terkena penyakit tersebut. Status tersebut harus diartikan bahwa saya hanya memiliki risiko genetic yang lebih rendah daripada populasi umum. Saya mengerti bahwa apabila status risiko saya menunjukkan “risiko potensial” dan “risiko tinggi”, maka hal tersebut berarti saya memiliki risiko lebih tinggi untuk penyakit yang diuji dibandingkan dengan populasi umum, tetapi itu tidak berarti bahwa saya pasti terkena penyakit itu. Saya mengerti bahwa apabila status risiko saya menunjukkan “average risk” maka hal tersebut berarti saya memiliki risiko yang sama dengan populasi untuk mengidap penyakit tertentu. Namun demikian, saya mengerti bahwa risiko keseluruhan untuk penyakit ini dipengaruhi oleh faktor risiko lain seperti usia, jenis kelamin, status merokok, pola makan, paparan bahan kimia tertentu, dll.
  4. Saya telah diberikan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan dan berdiskusi dengan penyedia layanan kesehatan mengenai manfaat, risiko, dan keterbatasan tes yang harus dilakukan.
  5. Saya memahami dalam beberapa kasus, tes DNA tidak dapat mengidentifikasi suatu kelainan, meskipun kelainan mungkin ada. Ini mungkin karena kurangnya pengetahuan di komunitas ilmiah saat ini mengenai struktur gen lengkap, atau ketidakmampuan teknologi yang digunakan untuk mengidentifikasi jenis-jenis perubahan tertentu (mutasi) dalam gen. selain itu, mutasi kausatif mungkin tidak terdeteksi karena mutasi dapat terjadi pada gen alternatif.
  6. Saya diberitahu tentang ketersediaan dan pentingnya konseling genetik dan telah diberikan informasi yang mengidentifikasi penyedia layanan kesehatan yang sesuai dari siapa saya dapat memperoleh konseling semacam itu.
  7. Saya memahami karena kompleksitas pengujian dan implikasi penting dari hasil tes, hasil pemeriksaan hanya akan dilaporkan kepada saya melalui spesialis medis, dokter umum, atau ahli genetika profesional. Laporan hasil akan dijaga kerahasiaannya.
  8. Saya memahami hasil tes dapat memiliki implikasi untuk anggota keluarga saya yang lain. Saya telah didorong untuk menasihati mereka tentang hal ini. Test ini tidak akan mempengaruhi kemampuan saya untuk memperoleh asuransi kesehatan tetapi dapat berpotensi mempengaruhi kemampuan saya untuk mendapatkan beberapa jenis asuransi jiwa.
  9. Saya memahami bahwa dalam keluarga dengan frekuensi tinggi penyakit tertentu, risiko tinggi dapat disebabkan oleh warisan DNA unik dalam keluarga tersebut dan bahwa varian unik ini mungkin tidak dianalisis dalam tes. Untuk mendeteksi varian tersebut, tes tambahan mungkin diperlukan.
  10. Jika saya tidak dapat menerima hasil saya karena ketidakmampuan atau kematian, itu akan diberikan kepada kerabat saya.
  11. Saya memahami bahwa tes genetika akan terus berkembang dan diperluas. Widya Genomic akan menyimpan sampel saya tanpa batas dan atas permintaan saya di masa mendatang dan dengan persetujuan saya, mungkin dalam beberapa kasus, menganalisis ulang DNA dengan prosedur baru.
  12. Hasil pengujian saya akan dilakukan tanpa identitas dan dapat digunakan untuk keperluan statistik. Sampel DNA saya yang dianonimkan dapat digunakan dalam program penelitian yang disetujui oleh Komite Etika Kelembagaan untuk meningkatkan diagnosis dalam pengelolaan kondisi.

 

Hereby agree to participate in (GenomAGE/GenKU) test. I understand that:

  1. Identification of variants within this gene(s) may assist clinicians in the selection of appropriate treatment regiments (for pharmacogenomics only) and better disease management (if any) and/or for personalized diet and exercise programs (for nutrigenomic).
  2. I understand that the purpose of this test is to provide information how the tested DNA variants may affect risk for specific common health conditions. Tested individuals should not make any changes to any medical care (including but not limited to change or frequency medications, diet and exercise regimens, or pregnancy planning) based on genetic testing results without consulting a healthcare
  3. I understand that if my risk shows a “low risk” status for disease, it does not mean that it is impossible for me to get that disease. That status must be interpreted that I have just a lower genetic risk than the general population. I understand that if my risk shows “potential risk” and “high risk” status, it indicates that I have higher risk for the tested disease compared to the general population, but it does not mean that I will certainly get the disease. I understand that if my risk shows an “average risk” status for disease, it means that I have the same risk as the population for certain diseases. However, I understand that the overall risk for the disease is influenced by other risk factors such as age, smoking status, gender, diet, exposure to certain chemicals, etc.
  4. I have been offered the opportunity to ask and discuss with my health care provider the benefits, risks, and limitations of the test to be performed.
  5. I understand in some cases, DNA testing is unable to identify an abnormality, even though an abnormality may exist. This may be due to the current lack of knowledge in the scientific community of the complete gene structure, or inability of the technology used to identify certain types of changes (mutations) in genes. In addition, a causative mutation may not be detected because the mutation may occur in an alternative gene.
  6. I have been informed about the availability and importance of genetic counselling and have been provided with information identifying an appropriate health care provider from whom I might obtain such counselling.
  7. I understand because of the complexity of genetic testing and the important implication of the test result, the result will only be reported to me through a medical specialist, or genetics professional. The result reports are kept strictly confidential.
  8. I understand the rest of the results may have implications for other members of my family. I have been encouraged to advise them of this. The rest will not affect my ability to obtain health insurance but could potentially affect my ability to obtain some types of life insurance.
  9. I understand that in families with a high frequency of certain diseases, the high risk may be caused by unique DNA variants in those families and that these unique variants might not be analysed in the test. To detect such variants, additional tests might be needed.
  10. If I am unable to receive my result due to incapacity or death, it will be given to my relative.
  11. I understand genetic tests are being improved and exploded continuously. Widya Genomic will store my sample indefinitely and at my future request and my consent, may in some cases, re-analyse the DNA by a new procedure(s). This additional testing may incur a further cost.
  12. My test result will be re-identified and may be used for statistical purposes. An anonymised sample of my DNA may be used in Institutional Ethics Committee approved research programs to improve diagnosis and management of the condition.